¿Qué es la gestión de la utilización en la atención médica?
La gestión de la utilización es un proceso que evalúa la eficiencia, la idoneidad y la necesidad médica de los tratamientos, servicios, procedimientos e instalaciones proporcionados a los pacientes caso por caso. Este proceso no está en manos de los médicos, sino de los compradores de servicios médicos —o proveedores de seguro— o se ejecuta en su nombre. Los hospitales, el personal médico, las aseguradoras y los pacientes se ven afectados por la gestión de la utilización.
Los servicios médicos evaluados (generalmente rastreados a través de mil pacientes por año) por la gestión de la utilización pueden incluir lo siguiente:
- Ingresos hospitalarios
- Días de hospitalización
- Admisiones al centro especializado de enfermería (SNF)
- Días de hospitalización en el SNF
- Visitas de salud en el hogar
- Visitas a la sala de emergencias
- Visitas ambulatorias
Otras métricas (generalmente rastreadas por la cantidad de pacientes por mes o por año) pueden incluir las visitas a los médicos de atención primaria, las derivaciones a especialistas, los estudios de diagnóstico por imágenes de alto costo (IRM, PET, etc.) y el costo por visita.
Tipos de gestión de la utilización
La gestión de la utilización tiene tres tipos principales de revisiones: prospectivas, simultáneas y retrospectivas. Esta estructura es comparable al modelo de Donabedian de calidad de atención médica, desarrollado a finales del siglo XX por Avedis Donabedian. Cada tipo de revisión puede afectar el proceso de manera diferente.
- Revisión prospectiva: esta revisión, cuyo objetivo es eliminar los servicios innecesarias, se realiza antes o al inicio del tratamiento y caso por caso. El tratamiento elegido debe considerarse contingente y puede cambiarse más adelante.
- Revisión simultánea: este tipo de revisión se produce durante el transcurso del tratamiento y hace un seguimiento del progreso de un paciente y el consumo de recursos, lo que puede ocasionar la interrupción de los procedimientos de atención en curso.
- Revisión retrospectiva: esta revisión se realiza después del tratamiento y evalúa la idoneidad y eficacia del tratamiento para proporcionar datos para los futuros pacientes.
Echemos un vistazo más de cerca a cada tipo de revisión.
Revisión prospectiva
Una revisión prospectiva es un análisis del caso de un paciente y su tratamiento propuesto. Su propósito principal es eliminar tratamientos innecesarios, ineficaces o duplicados. Una revisión prospectiva se utiliza durante las derivaciones de rutina y las derivaciones, pero no para las admisiones a la sala de emergencias. La revisión puede ocurrir antes o después del ingreso en un centro, pero siempre antes de que comience el tratamiento. En algunos casos, las indicaciones de un médico pueden anularse, lo que puede causar resentimiento en el personal médico y los pacientes.
Las revisiones prospectivas también pueden denominarse certificación previa, certificación previa a la admisión, certificación de admisión, revisión del servicio antes de la autorización previa o revisión del procedimiento previo.
Revisión simultánea
Una revisión simultánea se produce mientras el tratamiento está en curso y, por lo general, comienza en las 24-72 horas posteriores a su ingreso en un hospital. Los principales objetivos de la revisión son dar seguimiento a la utilización de los recursos y el progreso del paciente, y reducir las denegaciones de cobertura una vez finalizado el tratamiento. En la revisión se incluyen lo siguiente:
- Coordinación de la atención: sincronización de la prestación de la atención médica a un paciente cuando proviene de varios proveedores o especialistas.
- Planificación del alta médica: determinar qué necesidades o hitos deben cumplirse para que un paciente deje el hospital.
- Transición de la atención: Cuando un paciente pasa de un nivel de atención a otro (por ejemplo, de la UCI a la atención estándar).
Durante una revisión simultánea, es posible que se interrumpa un servicio o tratamiento que ya está en curso, o que los revisores busquen alternativas a la atención hospitalaria continua o intenten comenzar el procedimiento de planificación del alta antes de lo que el médico preferiría. Estas acciones pueden causar conflictos entre la aseguradora, el médico tratante y el paciente.
Una revisión simultánea también puede denominarse revisión continua de la hospitalización o revisión de admisión.
Revisión retrospectiva
Por lo general, una revisión retrospectiva se lleva a cabo después de finalizar el tratamiento. Su propósito es evaluar la idoneidad, la eficacia y el momento de los tratamientos, así como el entorno en el que se realizaron.
El objetivo de una revisión retrospectiva es ver qué tratamientos funcionan mejor, para que se puedan recetar a pacientes similares en el futuro. Permite a los revisores encontrar problemas y aciertos, y enviar esos datos a los proveedores sanitarios. También puede usar estos datos para fines educativos y durante las negociaciones de contratos entre las aseguradoras y los hospitales.
Si no se utilizan tratamientos probados y se deniega una reclamación, la carga financiera recae en el proveedor sanitario. El proceso también busca garantizar que los reembolsos sean precisos o determinar si se debe negar una reclamación. La revisión también puede rehacerse si se cuestiona una denegación o para responder a quejas.
Una revisión retrospectiva también puede usarse en un momento clave del tratamiento en lugar de al final, y el resultado puede ser que el tratamiento del paciente vuelva a un punto anterior. Este cambio ocurre si el paciente no ha tenido respuesta o el diagnóstico cambia, o si entra en juego un conjunto diferente de criterios de gestión de la utilización (por ejemplo, si cambia la cobertura del seguro del paciente).
Por qué es importante la gestión de la utilización
La gestión de la utilización comenzó en la década de 1970, pero se volvió frecuente en la década de 1980, a medida que los costos de atención médica empezaron a aumentar más significativamente de lo que habían aumentado en décadas anteriores. Las aseguradoras y los empleadores estaban buscando formas de controlar los costos, y uno de los objetivos clave de la gestión de la utilización es mantener los costos bajos.
La gestión de la utilización analiza la eficacia de los tratamientos para cada paciente, tanto mientras se realizan como después de que han terminado. Este análisis contribuye al segundo y tercer objetivo de la gestión de la utilización, que son mejorar la atención al paciente y fomentar la salud general de la población.
La revisión de los tratamientos también contribuye al objetivo final de la gestión de la utilización, que es reducir las denegaciones. Gracias al uso de los datos recopilados en una revisión retrospectiva, puede evaluar la eficacia de los tratamientos. Cuando los proveedores sanitarios prescriben estos tratamientos, es más probable que las aseguradoras los aprueben.
A continuación, le mostramos algunas otras razones por las que la gestión de la utilización es importante para los pacientes, los proveedores de atención médica y las compañías aseguradoras:
- En los EE. UU., el seguro de salud se ofrece principalmente a través de los empleadores. Los aumentos en los costos de atención médica afectan la rentabilidad y la competitividad de las empresas que aportan estos beneficios. El sector privado paga la atención médica de la mayoría de las personas menores de 65 años (ya sean empleadores o particulares). Los tratamientos eficaces ayudan a las personas enfermas o lesionadas a volver a ser productivas y también a ahorrar dinero.
- Las empresas que contratan un seguro asumen el riesgo financiero de los costos de salud de sus empleados y personas a cargo. La gestión de la utilización puede ayudar a evitar que los problemas de salud de una persona afecten negativamente los recursos disponibles para otras personas.
- Los costos asociados a la ejecución de un programa de gestión de la utilización son menores en comparación con los ahorros que puede lograr.
- Se evalúa la eficacia de los tratamientos nuevos y experimentales que se hacen más disponibles si son mejores o más baratos que los existentes.
- Los tratamientos innecesarios o perjudiciales se pueden descubrir y suspender.
- La edad promedio de la población está aumentando y también está aumentando la demanda de tratamientos eficaces.
El discurso de ascensor para la gestión de la utilización podría ser algo así: “Garantizar que los pacientes reciban una atención eficaz en el momento adecuado, con la duración adecuada y a un costo razonable”.
Beneficios de la gestión de la utilización
Un programa de gestión de la utilización bien administrado tiene beneficios para todas las partes involucradas: pacientes, proveedores de atención médica y aseguradoras. Las ventajas de cada uno son las siguientes:
- Pacientes: obtienen costos más bajos, tratamientos más eficaces y menos denegaciones de reclamos.
- Proveedores de atención médica: obtienen menos denegaciones de reclamos, menores costos, tratamientos más eficaces, mejores datos y una mejor implementación de recursos.
- Aseguradoras: obtienen más bajos, mejores datos y la evaluación de la eficacia de nuevos tratamientos y protocolos.
Por qué la gestión de la utilización puede reducir las denegaciones
En la gestión de la utilización, el tratamiento se evalúa y aprueba de manera proactiva (durante la revisión prospectiva) o mientras está en curso (durante la revisión simultánea), lo que se traduce en menos razones para rechazar las reclamaciones.
Por ejemplo, después de que un médico de atención primaria informa a un paciente que su diagnóstico requiere cirugía (así como una derivación a un cirujano), un paciente se pone en contacto con el proveedor de seguros de su empleador. El proveedor de seguros se pone en contacto con el cirujano para analizar las siguientes opciones:
- Al hablar sobre la cirugía con hospitalización frente a la cirugía ambulatoria, ven que las intervenciones con hospitalización presentan menos complicaciones, por lo que optan por eso.
- Determinan que las pruebas prequirúrgicas pueden realizarse de forma ambulatoria.
- Según esas conclusiones, establecen el tiempo de recuperación después de la cirugía y la fecha de alta programada.
Entablar estas conversaciones con anticipación significa que es menos probable que el tratamiento se rechace.
Cómo la gestión de la utilización puede mejorar la atención
En un modelo de atención médica de pago por servicio, los pacientes recibirán un tratamiento innecesario e ineficiente. Durante el proceso de revisión retrospectiva de la gestión de la utilización, examine los resultados de los tratamientos y compárelos con otros tratamientos. A continuación, evalúe los datos recopilados durante este proceso y aplique los hallazgos a futuros pacientes en situaciones similares.
A continuación, se presenta otro ejemplo de cómo la gestión de la utilización mejora la atención: un hospital admite a un paciente que presenta infarto de miocardio después de haberlo estabilizado en la sala de emergencias. El hospital se pone en contacto con la aseguradora del paciente y analizan las opciones de tratamiento y la duración óptima de la hospitalización. El proveedor de seguros revisa los informes de progreso con frecuencia. El médico dice que el plan de tratamiento original no está consiguiendo los resultados esperados, por lo que cambian a un tratamiento diferente que ha demostrado ser prometedor en pacientes similares.
Dado que la compañía aseguradora y el médico trabajaron juntos para evaluar el progreso, pudieron encontrar un tratamiento con mejores resultados.
Por qué la gestión de la utilización puede ayudar a contener los costos
A medida que los médicos prueban nuevos tratamientos, se evalúa la eficacia de cada tratamiento comparándolo con las opciones existentes. Los tratamientos que consigan buenos resultados se cubrirán en el futuro; los que no, no se cubrirán en el futuro. Los costos asociados a la ejecución de un programa de gestión de la utilización son menores en comparación con los ahorros que se pueden lograr.
Además, las siguientes acciones de los proveedores de seguros también pueden contribuir al objetivo de reducir los costos:
- Incentivos para que los médicos prescriban tratamientos menos costosos.
- Educación y comentarios para los médicos sobre estándares y prácticas de atención eficaces.
- “Gatekeeping” para evitar que los pacientes sean derivados a servicios y especialistas caros.
- Educación del paciente.
- Beneficios del diseño para recompensar a los pacientes y a los proveedores de atención médica que optan por tratamientos menos costosos.
- Contratos con proveedores que tienen antecedentes probados de contención de costos.
Los médicos creen que la gestión de la utilización debe reconocer que el médico tratante es el rol clave en el sistema de atención médica. Sin embargo, las aseguradoras creen que ellas, como pagadoras, deben tener mayor voz y voto. El “gatekeeping” médico es un término que describe el proceso en el cual la aseguradora desempeña un papel importante a la hora de elegir cuándo los pacientes pueden ser derivados a especialistas o recibir tratamientos. En su artículo de 2002 “Utilization Management: Issues, Effects, and Future Prospects” (“Gestión de la utilización: problemas, efectos y perspectivas de futuro”), Thomas M. Wickizer y Daniel Lessler escribieron lo siguiente: “Los médicos han sido críticos abiertos de la gestión de la utilización porque ha limitado su autonomía clínica y ha contribuido a una carga administrativa intolerable”.
Desafíos de la gestión de la utilización
Al igual que con cualquier proceso, la gestión de la utilización no es perfecta. Hay problemas que pueden crear resistencia y descontento tanto entre los pacientes como entre los profesionales de la salud, incluidos los siguientes:
- Los costos pueden recaer en los pacientes si las revisiones posteriores al tratamiento dan lugar a la denegación de los beneficios.
- Los pacientes pueden tener que asumir costos si no siguen las pautas de tratamiento de la aseguradora.
- Los pacientes pueden demandar si se les deniega la cobertura o si no se permite un tratamiento experimental.
- Los médicos no siempre tienen las pautas de necesidad médica de la aseguradora como su primera consideración al brindar la atención.
- Las revisiones simultáneas y prospectivas pueden anular los deseos de los médicos de atención primaria.
- El número de revisiones está aumentando, al igual que las denegaciones de cobertura.
- Los pasos del proceso requeridos por las aseguradoras pueden percibirse como trámites burocráticos o innecesarios por los trabajadores de la salud.
- Es posible que los médicos no reciban bien los resultados de las revisiones retrospectivas.
- Incluso con la gestión de la utilización implementada, el costo de la atención sigue siendo alto, por lo que puede considerarse ineficaz.
- La aseguradora no responde o no paga (lo que a veces se denomina denegación de facto).
- Algunas pruebas pueden reducir la incertidumbre sobre el diagnóstico del paciente, aunque no agregar información que ayude a determinar si un tratamiento es eficaz o no. Los médicos pueden ver estas pruebas como importantes, pero es posible que las aseguradoras no tengan la misma opinión.
- La cantidad de proveedores de seguros y la cobertura disponible pueden hacer que los costos fluctúen.
- Puede haber una diferencia entre las mejores prácticas y el tratamiento más rentable, lo que puede crear un conflicto entre los médicos y las compañías aseguradoras.
- El proceso puede ser oneroso para el personal médico, lo que le quita tiempo que podría dedicarse mejor a los pacientes.
- Los criterios de revisión a menudo se ocultan a los médicos y pacientes, por lo que es posible que no sepan por qué se deniega la cobertura.
- Es posible que la gestión de la utilización no tenga un efecto tan grande como se pensó una vez. En el mismo artículo de 2002, Wickizer y Lessler encontraron esto: “Las evaluaciones de la gestión de la utilización han generado hallazgos mixtos, dado que algunos estudios muestran reducciones en la utilización y los costos, y otros muestran poco efecto”.
Reducir las denegaciones de cobertura es uno de los objetivos clave de la gestión de la utilización, pero no se eliminarán por completo. Hay una gran variedad de razones por las que las aseguradoras niegan la cobertura, incluidas las siguientes:
- Exclusiones de contratos, incluidos los servicios que no están cubiertos o los servicios que se realizan en instalaciones que no están en la red de una aseguradora.
- Tratamientos recetados que no son probados o que están en investigación. (Sin embargo, los tratamientos están en evaluación constantemente, por lo que algo que se niega hoy puede cubrirse en el futuro).
- Falta de necesidad médica de un tratamiento.
- Errores técnicos en la documentación, como información faltante o incompleta.
Flujo del proceso de gestión de la utilización
El proceso de gestión de la utilización es complejo. Los requisitos variarán según la ubicación, las partes y el enfoque de la organización médica. Es imposible esquematizar un flujo de proceso que se aplique en general, pero puede empezar por seguir los pasos de la revisión prospectiva, simultánea y retrospectiva.
Pasos de la gestión de la utilización
En esta sección, aprenderá los pasos básicos de las revisiones prospectivas, simultáneas y retrospectivas. No todos los pasos se llevarán a cabo para todos los pacientes (por ejemplo, es probable que una admisión en la sala de emergencias por un infarto de miocardio no tenga ningún paso de revisión prospectivo), y es posible que deba repetir algunos de estos pasos si apela un tratamiento rechazado.
Revisión prospectiva
- Verificar la cobertura del paciente y la elegibilidad del tratamiento propuesto.
- Recopilar la información clínica del paciente para determinar el nivel de atención necesaria y si el tratamiento propuesto es médicamente necesario.
- Aprobar el tratamiento si se cumplen los criterios; de lo contrario, denegarlo.
- Si se deniega, el médico puede apelar.
Revisión simultánea
- Continuar recabando información sobre el progreso, el pronóstico, el costo y el uso de recursos del paciente.
- La aseguradora revisa los datos.
- Apruebe continuar o solicitar cambiar el tratamiento.
- Si se solicita un cambio, el médico puede apelar.
Revisión retrospectiva
- La aseguradora revisa los registros de un paciente.
- Según los resultados, la aseguradora puede actualizar sus criterios para los tratamientos cubiertos.
- En algunos casos, la cobertura se denegará en este momento.
- Si se deniega, el médico o el paciente pueden apelar.
Implementación de un programa de gestión de la utilización
Se necesita mucho tiempo y esfuerzo para que un proveedor de atención médica implemente un programa de gestión de la utilización. Puede desarrollar un programa interno, pero hay muchos recursos y ayuda disponibles de proveedores como la URAC y el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA), así como plantillas útiles y marcos de trabajo conocidos, como los criterios InterQual de McKesson o MCG.
Las siguientes preguntas ayudarán a guiar la implementación de un programa de gestión de la utilización para garantizar que cumpla con los objetivos y opere correctamente:
- ¿Cómo limitará el programa de gestión de la utilización la utilización innecesaria y contendrá los costos?
- ¿Cuáles son las posibles consecuencias (tanto positivas como negativas) de incorporar a partes externas al proceso de toma de decisiones de atención al paciente?
- ¿Los procesos actuales responsabilizarán a las organizaciones de gestión de la utilización y a los compradores por sus acciones, o requerirá nuevas formas de supervisión?
- ¿Cuáles son las responsabilidades de los proveedores de atención médica y los pacientes?
- ¿Cuáles son las responsabilidades y la autoridad de los gerentes de casos y los gerentes de atención en el comité de gestión de la utilización?
- ¿Cómo educará a los pacientes y al personal sobre el valor de la gestión de la utilización?
Los programas de gestión de la utilización tendrán que cumplir todas las pautas y requisitos de seguros estatales y federales aplicables (por ejemplo, California Regional Healthcare Cost & Quality Atlas [Atlas regional de calidad y costos sanitarios de California]; Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados [ERISA]; Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare; Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos [HIPAA]), así como los requisitos del plan de salud y el pagador, incluidos los pagadores de terceros (como el Sistema de pagos potenciales para pacientes internados). También es posible que deba tener en cuenta las pautas de sociedades de médicos especialistas.
Cualquier hospital que reciba el reembolso de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) debe implementar un plan que prevea la revisión de los servicios prestados por el hospital y su personal médico.
Un programa de gestión de la utilización puede ejecutarse a modo de prueba, pero como puede requerir cambios en los procesos, métodos de mantenimiento de registros y la creación de nuevas funciones, puede no tener sentido hacerlo así.
Una gestión de la utilización también debe ser integral. Además de la atención primaria, la farmacia, la atención avanzada, los servicios de emergencia, la salud conductual, la psiquiatría y el abuso de sustancias, y la cirugía, deberá incluir cualquier otra especialidad relevante. Ejecute la gestión de la utilización a diario y en todos los casos, y documente todos los pasos clave para obtener los mejores datos.
La documentación necesitará de información básica, como signos vitales, diagnósticos y plan de tratamiento propuesto. Sin embargo, se necesitan datos más detallados, como cualquier alternativa de atención de nivel inferior (como la atención ambulatoria) que se haya sugerido y por qué no fue adecuada.
Componentes y técnicas de la gestión de la utilización
La gestión de la utilización es un proceso complejo que tiene muchos engranajes. Tenga en cuenta lo siguiente:
- Garantice la privacidad y confidencialidad de la información médica del paciente.
- Los procesos y auditorías internos de mejora de la calidad requerirán información clínica, por lo que deberá establecer el uso compartido de datos.
- Las decisiones de tratamiento tendrán que revisarse y comunicarse en tiempo y forma, así que delegue las tareas y cree una matriz de responsabilidades que pueda gestionar.
- Justifique la necesidad médica de las admisiones, las hospitalizaciones prolongadas y los servicios profesionales.
- Cree un proceso de comentarios para evaluar la eficacia de los criterios clínicos, así como la satisfacción con el proceso.
- Cuando una aseguradora niega el tratamiento, contar con una junta de revisión para encargarse de ello y colaborar con los pacientes acelerará las respuestas (es decir, si apela o acepta y encuentra otro tratamiento).
- Cuando se apelan las decisiones, debe implementarse un programa que permita recopilar datos para respaldar la apelación.
- La clasificación internacional de enfermedades ICD-10 es una lista de códigos que se utilizan para clasificar los síntomas y las enfermedades; dado que se utiliza a nivel internacional, usarlo como parte de la gestión de la utilización ayudará a la comunicación.
- Incorpore el sistema de pagos de incentivos basados en el mérito (MIPS) y modelos de pago alternativos (APM) en su programa.
- Trabaje de manera proactiva para garantizar que la documentación clínica respalde los tratamientos propuestos.
- Los procesos deben basarse en la evidencia, por lo que requerirán herramientas de recopilación y verificación de datos.
- Prepárese para auditorías externas.
- Asegúrese de que los pagadores y las aseguradoras compartan los datos en tiempo y forma.
- Incorpore herramientas para identificar a los pacientes de alto riesgo y su repercusión en el proceso.
- La educación es fundamental para una gestión eficaz de la utilización, por lo que configure programas para los pacientes y el personal.
- Incluya solicitudes administrativas para revisiones de casos clínicos.
- La atención en equipo funciona bien con la gestión de la utilización. Los médicos de atención primaria deben dirigir equipos que trabajen al más alto nivel, comunicarse con los pacientes antes, durante y después de las visitas presenciales al consultorio, contar con sistemas para identificar brechas en la atención, las necesidades preventivas y las vías clínicas, trabajar para apoyar la mejora de los procesos y buscar tendencias a nivel del sistema.
Gestión de casos de alto costo
Los casos de alto costo, aquellos en los que un pequeño número de pacientes o beneficiarios generan una gran parte de los gastos médicos cubiertos, pueden ser un dolor de cabeza para las aseguradoras. Se estima que del 1 al 7 por ciento de los pacientes puede representar entre el 30 y el 60 por ciento de los costos. Los gerentes de casos de gestión de la utilización se centran principalmente en reducir los costos por encima de otros objetivos clave.
Si bien se utilizan los mismos pasos que otros casos (evaluar las necesidades y las circunstancias para, luego, planificar, organizar y coordinar el tratamiento), estos casos recibirán un escrutinio adicional en un intento de encontrar opciones de tratamiento más baratas. A menudo, este paso se lleva a cabo sin el consentimiento del paciente. Sin embargo, generalmente no hay penalización si un paciente no está dispuesto a cumplir.
Las aseguradoras pueden optar por cubrir opciones de tratamientos que normalmente no cubren si costarán menos que los tratamientos que normalmente contratan.
La gestión de casos de alto costo también puede denominarse gestión de casos catastróficos, gestión de casos grandes, gestión de casos médicos o gestión de beneficios individuales.
Productos farmacéuticos en la gestión de la utilización
Hay algunos aspectos de la gestión de la utilización que son específicos de la prescripción de medicamentos y la vigilancia de sus efectos. Por ejemplo, muchos medicamentos requieren autorización previa antes de que puedan ser dispensados. Este paso de autorización permite a la aseguradora verificar si hay opciones genéricas o de menor costo disponibles, y también reduce la probabilidad de adicción y abuso. Los límites de cantidad también previenen el desperdicio y reducen el potencial de abuso y adicción. Los pacientes también pueden pedir excepciones y medicamentos, pero estos deben ser aprobados por la aseguradora antes de que estén cubiertos. Las aseguradoras también pueden realizar un seguimiento de la adhesión del paciente a un plan de tratamiento mediante las tasas de resurtido.
Gestión de la utilización versus revisión de la utilización
Los dos términos se utilizan de vez en cuando como sinónimos. La revisión de la utilización es un proceso en el que se revisa la historia clínica del paciente para ver la precisión y la finalización del tratamiento, una vez concluido este. La revisión de la utilización, una actividad separada, puede formar parte de la gestión de la utilización (específicamente durante la revisión retrospectiva) y puede impulsar cambios en el proceso de gestión de la utilización
Gestión de la utilización frente a gestión de casos
Los profesionales no siempre pueden ponerse de acuerdo en la definición de gestión de casos, pero según el Cuerpo de Conocimientos de Gestión de Casos, es “… un proceso profesional y colaborativo que analiza, planifica, implementa, coordina, supervisa y evalúa las opciones y servicios necesarios para cubrir las necesidades de salud de una persona”.
La gestión de casos promueve la salud del paciente, la calidad del servicio y los resultados rentables.
Estándares de URAC para la gestión de la utilización
URAC (que originalmente significaba Comisión de Acreditación de Revisión de la Utilización, pero ahora no tiene un significado oficial) es una organización sin fines de lucro que, además de ofrecer programas de educación, dirige programas de acreditación para muchas áreas de la atención médica. Una de sus áreas de acreditación es la gestión de la utilización.
URAC trabaja con programas de gestión de la utilización para ayudarlos a mejorar y cumplir con los estándares URAC para obtener la acreditación y mantenerla. Puede descargar una lista de alto nivel de los estándares de URAC desde su sitio web. Entre las partes importantes de estos estándares se incluyen la estructura recomendada de una organización involucrada en la gestión de la utilización, las cualificaciones necesarias para los roles clave, cómo gestionar la información y cómo mantener el cumplimiento de las normativas.
Estándares de gestión de utilización del NCQA
El NCQA (Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad) es una organización sin fines de lucro que también opera programas de certificación y acreditación relacionados con la atención médica, incluida la gestión de la utilización. Sus ofertas de gestión de la utilización incluyen un marco sobre el que crear un programa que se alinee con los requisitos estatales.
Puede leer sobre los beneficios y el proceso de acreditación en su sitio web.
Plantilla de plan de gestión de la utilización
Debido a que la gestión de la utilización es un conjunto de procesos y procedimientos tan complejo y entrelazado, una plantilla simple no sería útil. Sin embargo, el sitio web de Tenent Healthcare sobre las condiciones de participación de Medicare y Medicaid cuenta con extensas plantillas que le darán una idea de la cantidad de trabajo necesario para poner en marcha un programa de gestión de la utilización.
Personas y entidades involucradas en la gestión de la utilización
Además del personal de enfermería, médicos, hospitales (desde clínicas de pequeñas ciudades hasta instalaciones conocidas como Mayo Clinic), su personal (incluidos gerentes de programas, directores médicos y coordinadores de derivaciones), compañías aseguradoras privadas (p. ej., Aetna y Allstate), hay otras entidades que son importantes para la gestión de la utilización.
- Medicare: un programa de seguros administrado por el gobierno para personas mayores de 65 años.
- Medicaid: un programa de seguros administrado por el gobierno para personas con bajos ingresos.
- Organización de proveedores preferidos (PPO): un ejemplo de atención administrada. Son compañías de seguros médicos que contratan a proveedores de atención médica por tarifas reducidas. Blue Cross/Blue Shield es el ejemplo más conocido de una PPO.
- Organización de mantenimiento de la salud (HMO): otro tipo de atención administrada que proporciona seguros y atención médica, o trabaja con entidades estrechamente afiliadas para la atención médica. Kaiser Permanente es una HMO conocida. Las HMO a veces se denominan sistemas de prestación integrados e impulsaron el crecimiento de la gestión de la utilización en la década de 1980. Las HMO suelen tener mayor calidad y costos más bajos que las PPO.
- URAC: organización que acredita programas de gestión de la utilización y también brinda educación.
- Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC): entidad que establece estándares y define las normativas para la industria de seguros, incluida la forma de implementar la gestión de la utilización.
- American Hospital Association (AHA): asociación profesional que es uno de los impulsores detrás de la gestión de la utilización y actúa como centro de intercambio de datos de la atención médica a nivel nacional para sus miembros.
- Iowa Hospital Association (IHA): versión regional de la AHA.
- American Physical Therapy Association (APTA): entidad que ofrece información y orientación sobre la gestión de la utilización a sus miembros.
- Academia Nacional de Medicina (NAM): anteriormente conocida como Instituto de Medicina (IOM), la NAM está afiliada a la Academia Nacional de Ciencias. La organización brinda información y consejos sobre la salud y la política sanitaria. Dirigió una junta asesora llamada Comité de Gestión de la Utilización por parte de Terceros, que ayudó a mejorar la eficacia de la gestión de la utilización.
- Contratistas de auditorías de recuperación: estas personas revisan las reclamaciones de Medicare y Medicaid para encontrar y corregir errores, reembolsos indebidos, codificación incorrecta de los servicios, servicios no cubiertos y servicios duplicados. Se les reembolsa en parte en función de los pagos indebidos que identifican.
- Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): agencia federal que participa en la administración de esos programas, además de CHIP (Programa de Seguro Médico para Niños), el mercado federal de seguros médicos y el programa de HIPAA (Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos). Los CMS facilitan datos sobre la calidad y los costos de la atención médica al público.
- Organizaciones de revisión externa por expertos (PRO): grupos de médicos locales establecidos por la Ley de Equidad Fiscal y Responsabilidad Fiscal de 1982 que analizan la calidad y el costo de los servicios para garantizar que cumplan con los requisitos de Medicare en cuanto a calidad y costo.
- Asociación de Práctica Independiente (IPA): asociación de médicos independientes que contrata a organizaciones de prestación de atención para brindar servicios a organizaciones de atención administrada, como HMO y PPO.
- Recursos de atención administrada: organización de personal de enfermería que trabaja con organizaciones de atención administrada.
- Envolve Healthcare: empresa privada que presta servicios a las compañías aseguradoras y proveedores de servicios médicos para ayudarlos a gestionar sus programas de gestión de la utilización.
- Revisores de gestión de la utilización: personas que ayudan a resolver conflictos que surgen cuando se disputan o impugnan las decisiones de casos.
- Personal de enfermería para la gestión de la utilización: personal de enfermería que trabaja para aseguradoras u hospitales, y participa en la decisión del tipo de tratamiento que reciben los pacientes.
- Especialistas en mejora de la documentación clínica (CDI): personas que examinan la documentación utilizada para comunicarse con las aseguradoras para buscar señales de alerta u oportunidades de mejora.
- Asesores médicos: personas que revisan casos en los que el tratamiento propuesto puede no ser aprobado y hacen recomendaciones para mejorar las probabilidades de aprobación. A veces tienen la tarea de ejecutar el programa general de gestión de la utilización.
- Organizaciones de revisión independientes (IRO): organizaciones que pueden tener la tarea de analizar las reclamaciones denegadas y ratificarlas o anularlas.
Consideraciones futuras para la gestión de la utilización
En cierto modo, la gestión de la utilización ya mira al futuro. Durante las revisiones retrospectivas, el proceso examina la eficacia de los tratamientos nuevos y experimentales. Si se descubre que son más eficaces o más baratos que los establecidos, pasarán a ser los preferidos. Las tendencias que pueden afectar la gestión de la utilización son, entre otras, las siguientes:
- A medida que los costos siguen aumentando, la gestión de la utilización puede centrarse más en la contención de costos y en la evaluación del valor de los tratamientos que en otros objetivos. Esta ley podría tener impactos negativos en los pacientes y los médicos.
- Los avances en la tecnología, no solo en dispositivos médicos y productos farmacéuticos, sino también en historias clínicas electrónicas, requerirán que el proceso de gestión de la utilización se adapte continuamente, no solo en términos de cómo se revisan los datos, sino también para determinar qué se revisa.
- La forma en que se prestan los servicios médicos a medida que la población envejece puede impulsar el cambio en la gestión de la utilización.
- Los cambios en las relaciones organizativas y los métodos de negocios tanto en los hospitales o clínicas como en los proveedores de seguros pueden forzar cambios en los procedimientos de gestión de la utilización.
- La IA y los macrodatos pueden eliminar la necesidad de aportes humanos en muchos casos.
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Una parte clave de la gestión de la utilización es recopilar datos y revisarlos para mejorar los procesos y la atención de los pacientes en el futuro. Por tal motivo, es esencial contar con una herramienta que pueda servir como repositorio central y dar seguimiento al proceso de revisión en todas las etapas del tratamiento.
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